Intakeformulier online | Osteopathie Debaere Van Vaerenbergh

Je gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Intake

Welke zijn uw klachten (reden tot consultatie)? (Indien meerdere klachten: rangschik in volgorde van belangrijkheid).

Sinds wanneer hebt u deze klachten en hoe zijn ze veroorzaakt?

Zijn er houdingen, bewegingen en/of andere zaken die de klachten verergeren/verminderen?

Zijn er uitstralende pijnen? (ja/nee, indien ja in welke zone of lichaamsdeel)

Zijn er nachtelijke pijnen? (ja/nee, indien ja welke benoemen)

Recente infecties of koorts? (ja/nee, indien ja specifieer)

Is er sprake van een hoge lichamelijke of psychische belasting? (ja/neen, indien ja specifieer)

Belangrijke ziektes (eventueel voeger doorgemaakt) (vb. erfelijke aandoening, diabetes, schildklierproblemen, Ziekte van Chron, MS, kanker,…).

Ongevallen (ja/neen, indien meerdere ongevallen: rangschik volgens jaartal).

Operaties (ja/neen, indien meerdere operaties: rangschik volgens jaartal).

Medicaties en supplementen.

Sport (zeker indien competitief) en hobby’s

Technische onderzoeken (Indien mogelijk noteer de belangrijkste uitslagen of vul de codes in ter inzage van RX, NMR, echo, EMG, labo,…).

Systeemanamnese

Algemeen

Musculoskeletale problemen

Andere?

Hart en bloedvaten

Ademhaling

Organen

Neurologsche problemen (vb. Spierziekte, MS, ALS, Parkinson, epilepsie,…) (Welke)?

Andere hierboven niet vermeld?

Bent u zwanger (indien ja hoeveel weken)

Hiermee verleen ik toestemming aan de Praktijk voor Osteopathie tot verweking van deze gegevens (zie gegevensverwerkingsbeleid)'. We vragen dit vanwege de geldende wetgeving rond gegevensbescherming.*